….....................................
Miejscowość, data
….........................................................
….........................................................
….........................................................
Imię i nazwisko konsumenta Adres zamieszkania
Krzysztof Gańko,
ul. Podłużna 45/32,
03-290 Warszawa
Oświadczenie
o odstąpieniu od umowy zawartej na odległość
Ja/My niniejszym informuję/informujemy o moim/naszym odstąpieniu od umowy sprzedaży następujących rzeczy :
odstępuję od umowy nr zamówienie .................................................
Dotyczy faktury nr: ...............................................................................
zawartej dnia.....................w..................................................................
Proszę o zwrot kwoty....................zł (słownie: ........................................................................)
przekazem pocztowym na adres..............................................................................................
lub na konto nr.........................................................................................................................
Zwracam..................................................................................................................szt:.......... w stanie niezmienionym
podpis Konsumenta
[tylko jeżeli formularz jest przesyłany w wersji papierowej]